外卖骑手受伤后,保险公司拒赔终败诉

外卖骑手在配送途中发生交通事故受伤,保险公司以符合职业伤害情形为由拒绝理赔,还主张免责条款有效,律师代理案件,一二审均胜诉,最终帮当事人拿到了全额的保险赔偿,维护了骑手的合法权益。

案件信息

案由: 人身保险合同纠纷
案号: (2024)苏 02 民终 6485 号
审理法院: 江苏省无锡市中级人民法院

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案件概况

当事人杨某某是外卖骑手,江西某供应链管理有限公司为他在四川某财产保险股份有限公司四川分公司投保了团体人身意外伤害保险,杨某某在配送订单途中发生交通事故受伤,构成九级伤残,保险公司却以符合职业伤害情形为由拒绝理赔,还主张免责条款有效。
当事人受伤后,保险公司一直推诿不肯理赔,还拿出了所谓的特别约定条款,当事人作为普通骑手,对保险理赔的专业流程不熟悉,没办法应对保险公司的专业抗辩,遂委托律师代理案件,维护自身的合法权益。

案件难点

保险公司以特别约定为由完全拒赔,抗辩专业复杂

保险公司上诉时,拿出了保单的特别约定,主张骑手属于新就业形态职业伤害情形,按照约定保险公司不承担赔偿责任;还主张这个特别约定不是格式条款,已经尽到了提示义务,想要完全免除自己的理赔责任,当事人作为普通骑手,根本没办法应对这些专业的保险法律抗辩。

我们的解决方案

1. 梳理法律关系,反驳保险公司拒赔抗辩

律师接手后,第一时间梳理了案件的全部证据与法律关系,明确指出保险公司的这个 “职业伤害情形不赔” 的特别约定,本质上属于免除保险人责任的免责条款,保险公司没有尽到法定的提示和明确说明义务,这个条款依法不发生效力;同时针对保险公司提出的其他抗辩,比如非医保用药扣除、当事人已经拿过职业伤害赔偿等,一一进行了反驳,证明保险公司的主张没有任何事实与法律依据,全力维护当事人的合法权益。

案件结果

二审胜诉,当事人拿到全额保险赔偿

二审法院最终驳回了保险公司的上诉,判决保险公司向当事人杨某某支付医疗费、鉴定费、意外伤害残疾赔偿金共计 122888.67 元,同时向无锡某医疗保障基金管理中心支付医保统筹垫付的 12460.9 元,当事人成功拿到了全部的保险赔偿。

本案中,外卖骑手受伤后,保险公司以所谓的职业伤害免责条款为由拒绝理赔,还拿出了一堆专业的抗辩想要逃避责任。律师代理案件后,精准指出保险公司的免责条款未履行法定的提示说明义务,依法不生效,最终一二审法院都采纳了律师的意见,判决保险公司承担理赔责任,帮当事人拿到了全额的保险赔偿,维护了外卖骑手的合法权益。

客户评价

"真的太感谢马律师了!我作为外卖骑手,受伤后保险公司一直不肯赔钱,还拿各种我看不懂的条款来搪塞我,还好找了你们,全程帮我处理了一二审的所有事情,最终帮我拿到了保险赔偿,真的太专业了,帮我解决了这个大麻烦!"

—— 杨先生

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