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保险公司无故拒赔,该如何主张个人权益?

日期: 2021-01-18
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引言

在一起重大疾病保险的赔付纠纷中,保险公司以投保人在投保时没有如实告知其患病治疗情况为由,拒绝向投保人赔付。法院经审理发现,尽管投保人未履行如实告知义务有违诚信,但保险公司未在法定期限内解除保险合同,拒赔违反法律规定。

基本案情

2019年1月,家住南京的吴女士在某保险公司购买了一份重大疾病保险,交费10年,基本保险金额100万元,涵盖包括恶性肿瘤在内的100种重大疾病。2020年6月,吴女士在例行体检时发现甲状腺有结节,随后确诊为甲状腺癌,并于当月在鼓楼医院进行了治疗。随后吴女士向保险公司提出理赔。2020年8月16日,保险公司向吴女士邮寄了保险理赔决定通知书,却以未如实告知为由拒绝理赔。原因是在签订保险合同时,有一项关于“健康告知”的条款,其中有询问投保人目前是否患有或曾经患有“肝囊肿、胆囊结石、胃炎、其他妊娠期疾病、甲状腺功能减退”等情况。吴女士购买保险前曾患上过甲状腺功能减退症,但她并没有提前告知,保险公司以此为由拒绝理赔。最后吴女士将保险公司诉至法院。

案情分析

在本案中,保险公司认定吴女士存在未如实告知的情形。保险公司于8月16日向吴女士邮寄的保险理赔决定通知书中却仅载明对吴女士拒绝理赔,没有载明双方合同解除的内容,而保险公司也未提供证据证明其与吴女士解除了保险合同。吴女士于2020年6月向保险公司报案,该日期应作为保险公司知晓解除事由之日,而保险公司不能证明其在2020年9月前行使了合同解除权,此时保险公司的合同解除权因到期未行使而消灭。故吴女士要求保险公司进行理赔金额,法院应当予以支持。

案情总结

我们在日常生活中购买人身保险时,经常会看到健康告知等字样,我们通常也会对这一部分内容疏于查看,但最后往往会是因为这一部分的条款被保险公司以投保时未如实告知既往病史为由拒绝理赔。因此我们在购买保险时,一定要注意仔细阅读保险条款,尤其注意免责条款部分,如实告知,正规投保。

 其次,在治疗过程中,医生会书写病历,可以事前告知医生自己有购买商业险,在病历单或出院记录中尽量避免出现先天性、多年前、旧病复发等字眼,避免后期理赔时产生不必要的纠纷。

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