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非医保用药费用是否可以免除赔偿?

日期: 2019-06-14
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很多人对于受到人身损害以及出现意外事故之后该如何维护自己的权益很是迷惘。

大多数公民总是抱着一种以和为贵的心思,总想着如果能够调解那是最好的。但是在很多时候,各项医疗费用和护理费以及其他的费用计算下来,并不是每个人都能够接受的。

用法律保护自己的权利,是公民维权最后的选择,却也是最有公信力的选择。

那么在很多保险公司和解赔偿的时候,都会告诉受害人:非医保用药的费用不赔付!国外的残疾辅助器具费用不赔付!

实际上真的如此吗?

早在2015年,江苏致祥所办理的有关交通事故责任纠纷的案件中,就有对于非医保用药费用赔付问题的争议,那么法院给除了什么结论呢?

上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司与被上诉人郭XX、吕XX机动车交通事故责任纠纷一案的民事判决书

江苏省南京市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2015)宁民终字第4806号

上诉人(原审被告)中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司,住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。

负责人陈雪松,中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司总经理。

委托代理人雷XX,江苏XX律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)郭XX,男,汉族,19XX年XX月XX日生。

委托代理人张X,江苏致祥律师事务所律师。

委托代理人张X,江苏致祥律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)吕XX,男,汉族,1982年10月8日生。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司(以下简称平安保险江苏公司)与被上诉人郭XX、吕XX机动车交通事故责任纠纷一案,南京市栖霞区人民法院于2015年6月8日作出(2015)栖民初字第1023号民事判决。平安保险江苏公司对该判决不服,向本院提起上诉,本院于2015年8月19日立案受理后,依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

原审法院查明,2014年4月20日20时00分,吕XX驾驶苏A×××××号轿车通过南京市栖霞大道仙新中路路口过程中,碰撞行人郭XX,造成郭XX受伤及苏A×××××号车受损的道路交通事故。此事故经南京市公安局交通管理局第七大队(以下简称交警七大队)处理,认定吕XX因行经路口未减速慢行且未依次通行而肇事,其行为是引起交通事故的根本原因,故吕XX承担此事故的全部责任。苏A×××××号车车主为吕XX,该车在平安保险江苏公司投保了交强险及限额为50万元的商业三者险,并附加投保了不计免赔险,本起交通事故发生于保险期间内。

事故发生后,郭XX即被送往东南大学附属中大医院救治,并于当日被收治住院,同年5月7日出院,住院17天。出院诊断为:1.弥漫性轴索损伤;2.硬膜下出血;3.左侧撕脱性踝骨骨折;4.创伤性湿肺待排;5.多发软组织挫裂伤(颌面部)。出院医嘱建议:1.我院门诊随诊;2.石膏固定一月后我院骨科门诊复查。为治疗因本起交通事故造成的损伤,郭XX共支付医疗费18元,吕XX垫付医疗费11839.7元,平安保险江苏公司垫付医疗费10000元。2014年12月5日,郭XX委托南京金陵司法鉴定所对其伤残等级、误工期限、护理期限及营养期限进行鉴定,该所于2014年12月11日作出宁金司(2014)临鉴字第4211号司法鉴定意见书,认为:1.被鉴定人郭XX颅脑损伤致神经功能障碍,日常活动能力轻度受限构成十级伤残;2.被鉴定人郭XX误工期限以伤后150日为宜;3.被鉴定人郭XX护理期限以伤后60日为宜;4.被鉴定人郭XX营养期限以伤后60日为宜。郭XX为此支付鉴定费2960元。

2015年3月11日,郭XX向原审法院起诉,请求判令吕XX赔偿其医疗费18元、住院伙食补助费340元(20元/天×17天)、营养费1200元(20元/天×60天)、误工费30000元(200元/天×150天)、护理费4800元(80元/天×60天)、交通费834元、残疾赔偿金68692元(34346元/年×20年×10%)、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2960元,共计113844元。上述损失由平安保险江苏公司在交强险和商业三者险责任限额内先行承担赔偿责任,且在交强险限额内优先赔偿精神损害抚慰金。诉讼费由吕XX承担。

原审法院另查明,郭XX在事故发生前为常州市飞特电子有限公司(以下简称飞特电子公司)员工,长期在城镇工作生活。

原审法院认为,公民的生命健康权受法律保护。郭XX因本起交通事故受伤,侵权人应当承担侵权责任。平安保险江苏公司虽对责任认定提出异议,但未提供相应证据,故交警七大队对本起交通事故的责任认定符合事实和法律规定,依法予以确认。本起交通事故发生于保险期间内,平安保险江苏公司作为苏A×××××号车交强险和商业三者险的保险人,负有首先在交强险限额范围内予以赔偿的义务。超出交强险限额部分,平安保险江苏公司应当根据保险合同就投保人应承担的部分予以赔偿。仍有不足部分,由吕XX承担赔偿责任。

审理中,平安保险江苏公司向原审法院递交重新鉴定申请书,申请对郭XX的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行重新鉴定。但平安保险江苏公司未提供证据证明重新鉴定的必要性,且其对郭XX提交的门诊病历、出院记录均未提出异议,而上述材料即为南京金陵司法鉴定所出具鉴定结论所依据的主要材料。综上,对平安保险江苏公司提出重新鉴定的申请不予准许。原审法院认为,郭XX提交的司法鉴定意见书系经具有鉴定资质的鉴定机构出具,该鉴定机构在本案鉴定程序上未违反法律规定,且鉴定意见有事实和法律依据,对此鉴定意见书,予以采纳。平安保险江苏公司要求扣除非医保用药的主张,因吕XX不予认可,且平安保险江苏公司未提供充分证据予以证明,故对该项主张,不予支持。

原审法院经审理后,认定郭XX的各项损失为:医疗费18元、住院伙食补助费340元(20元/天×17天)、营养费900元(15元/天×120天)、护理费3940元(住院期间80元/天×17天+出院后60元/天×43天)、误工费14114.8元(34346元/年÷365天×150天)、交通费300元、残疾赔偿金68692元(34346元/年×20年×10%)、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2960元,共计93304.8元(不含鉴定费),吕XX垫付的医疗费11839.7元及平安保险江苏公司垫付医疗费10000元属于本起事故合理损失,应于本案中一并处理。上述损失共计115144.5元,由平安保险江苏公司在交强险限额内赔偿郭XX102046.8元,在商业三者险限额内赔偿郭XX13097.7元,平安保险江苏公司已垫付的交强险项下医疗费10000元在上述应赔偿的款项中扣除,吕XX已垫付的医疗费11839.7元,由平安保险江苏公司在上述应赔偿的款项中予以扣除并直接返还给吕XX。

鉴于吕XX在本案中应承担的事故损失赔偿责任已通过其车辆保险人即平安保险江苏公司全额代为赔付,故对吕XX在本起事故中所负的民事赔偿责任予以免除。

据此,原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条、第十六条、第四十八条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条,最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条,最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定,作出判决:一、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内赔偿郭XX各项损失合计93304.8元;二、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内返还吕XX垫付款11839.7元;三、驳回郭XX对吕XX的诉讼请求。

宣判后,平安保险江苏公司不服,向本院提起上诉称:1、郭XX系单方委托鉴定,程序不合法,且鉴定机构不具有鉴定颅脑损伤致神经功能障碍的资质,故原审法院据此认定郭XX伤情构成十级伤残不当;2、郭XX系农村户口,郭XX提交的证据不足以证明其在城镇工作,故原审法院认定其误工费以及按照上年度城镇居民标准计算其残疾赔偿金不当;3、依据保险条款的约定,保险公司只在基本医疗保险范围内承担医疗费,为避免诉累,上诉人在原审中提出按照20%的比例扣减非医保用药于法有据。综上,请求二审法院查清事实,依法改判。

被上诉人郭XX答辩称:1、原审中,郭XX向法院提交的检材原件,经平安保险江苏公司质证后均无异议,金陵司法鉴定所虽不具有精神类的鉴定资质,但在对郭XX的鉴定中聘请了脑科医院的专家对其进行了脑科会诊,且在鉴定意见中,附了脑科会诊的结论及脑科专家的资格证书,故案涉鉴定意见合法有效;2、郭XX自2009年一直在常州市飞特电子有限公司从事焊工工作,此次到南京工作也是受单位指派,其在城镇工作生活已满一年以上,主要收入来源城市,故残疾赔偿金应按受诉法院所在地的城镇标准予以计算;3、一审法院依据郭XX提供的相关证据认定的误工费虽远不能弥补郭XX的实际损失,但郭XX对此并不提出上诉。综上,原审法院认定事实清楚,使用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原判。

被上诉人吕XX答辩称,认可原审判决,不同意扣减20%的非医保用药费用,请求二审法院依法判决。

本院经审理查明,原审法院查明的事实属实,本院依法予以确认。

以上事实,有道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、保单、东南大学附属中大医院门诊病历、出院记录、诊断证明书、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、劳动合同、住院费用清单及各方当事人陈述等证据予以证实。

本院认为,本案二审的争议焦点为:1、案涉司法鉴定意见书应否予以采信;2、原审法院认定郭XX的误工费及残疾赔偿金是否正确;3、平安保险江苏公司主张扣减20%的非医保用药的上诉请求应否予以支持。

关于争议焦点一即案涉司法鉴定意见书应否予以采信问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定,一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论,另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的,人民法院应予准许。经查,平安保险公司对案涉鉴定材料的真实性均无异议,南京金陵司法鉴定所在案涉鉴定过程中,聘请了精神科专家对郭XX是否有精神障碍及程度进行了会诊,并据此作出了案涉司法鉴定意见,不违反法律规定。上诉人平安保险江苏公司虽对案涉鉴定意见不予认可,其未能提交证据反驳该鉴定意见,亦未能提交证据证明案涉鉴定过程存在程序违法的情形。故原审法院依法采信案涉鉴定意见,不违反法律规定。平安保险江苏公司此项上诉意见,依据不足,本院依法不予采纳。

关于本案争议焦点二即原审法院认定郭XX的误工费及残疾赔偿金是否正确的问题。经查,郭XX原审中提交了其与飞特电子公司签订的劳动合同、电焊工职业资格证书及飞特电子公司出具的证明等证据,可以证明其事故发生前在飞特电子公司工作。平安保险江苏公司对上述证据虽不认可,但未能提交反驳证据,故原审法院据此按照上一年度城镇人均可支配收入标准计算郭XX的残疾赔偿金,符合法律规定。因郭XX提交的工资表及误工证明等证据不足以证明其因误工减少收入情况,原审法院考虑到郭XX因误工减少收入的事实,酌情参照上一年度城镇居民人均可支配收入为标准,参照司法鉴定意见的误工期限计算其误工费,不违反法律规定。

关于本案争议焦点三即平安保险江苏公司主张扣减20%的非医保用药的上诉请求应否予以支持的问题。因平安保险江苏公司所提交的证据不足以证明订立案涉商业三者险保险合同时,已就争议保险条款履行了明确说明义务,按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,该争议保险条款不发生法律效力。故平安保险江苏公司主张按该条款约定扣减20%非医保用药,依据不足,本院不予支持。

综上,原审法院查明事实清楚,适用法律正确,所作判决并无不当,依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费650元,由上诉人平安保险江苏公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长  黄伟峰

代理审判员  叶 存

代理审判员  周家明

 

二〇一五年九月二日

书 记 员  魏 璇

 从案例中,我们可以看出,所谓的非医保用药费用在保险赔付的时候减扣这种诉求是不被支持的。

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非医保用药费用是否可以免除?


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